アンケート用紙

記入方法

　各質問には、それぞれいくつかの選択肢が用意されています。特に指定がない場合は、選択肢の中から１つだけ選んで、選択肢の数字の前に丸印を付けて下さい。選択肢の中には、括弧による記入欄が用意されている場合があります。その括弧の中には、適切な数字や、文章を記入して下さい。

質問項目

Ｑ１あなた自身のことについて教えて下さい。

（１）性別

1. 男性
2. 女性

（２）年齢

1. １０歳未満
2. １０代
3. ２０代
4. ３０代
5. ４０代
6. ５０代
7. ６０代
8. ７０代
9. ８０代
10. ９０歳以上

（３）職業（学校）

1. 学生
2. 会社員
3. 団体職員
4. 自営業
5. 公務員
6. アルバイト・パート
7. 主婦
8. 無職
9. その他（　　　　　　　　　　　　　）

（４）視力を教えて下さい（眼鏡やコンタクトをしている方はその視力を、そうでない方は裸眼の視力を記入して下さい）。

1. 左（　　　　）　・　右（　　　　）
2. 指数弁
3. 手動弁
4. 光覚
5. 全盲

（５）視野の状態を教えて下さい。

1. 狭窄がある
2. 暗点がある
3. その他（　　　　　　　　）

（６）聴覚の状態を教えて下さい。

1. 正常
2. 難聴
3. ろう
4. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（７）その他の障害があれば、差し支えない範囲で教えて下さい。

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（８）失明の時期と障害者手帳の交付を受けた時期を教えて下さい。失明の時期の特定が難しい場合は、障害者手帳の交付を受けた時期を教えて下さい。

1. 先天性
2. 中途失明（　　　　）歳から
3. （　　　　）歳の時に障害者手帳を交付
4. 不明

（９）視覚障害の程度を身体障害者手帳の等級で教えて下さい。

（　　　　）級

（１０）歩行訓練を受けたことはありますか？

1. 受けたことがある
2. 受けたことはない

（１１）これまでに、歩行訓練をされた場所・施設の名称を以下の項目の中から選択してお答えください。

　
1. 盲学校
2. 国立身体障害者リハビリテーションセンター
3. 国立視力障害センター
4. ライトハウス
5. 盲導犬訓練施設
6. 病院
7. その他（なるべく具体的に、詳しく教えて頂けますか？：　　　　　　　　　　）

（１２）お住まいの都道府県名を教えていただけますか？

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（１３）普段お使いになる道路の、車の交通量について教えてください。

1. 多い
2. 普通
3. 少ない

Ｑ２　単独歩行時に白杖を利用していますか？

1. いつも利用している
2. 必要に応じて利用している（どういう場面で利用するか教えて下さい：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
3. 利用しない

Ｑ３　単独歩行の頻度はどれくらいですか？

1. ほとんど毎日
2. 週に２〜３回
3. 週に１回程度
4. 月に２〜３回程度
5. 年に数回
6. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ４　単独歩行する際の目的について教えて下さい。

1. 通勤・通学　
2. 買い物　
3. 習い事
4. 散歩　
5. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）　

Ｑ５　単独歩行中、路地を発見する際、何を手がかりに行っていますか？（複数回答可）

1. 道路の傾斜
2. 道路の段差
3. 警告ブロック
4. 他者の動き
5. 風
6. 音
7. 光
8. 匂い
9. 記憶
10. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ６　単独歩行中、路地での進行方向の確認は、何を手がかりに行っていますか？（複数回答可）

1. 道路の傾斜
2. 道路の段差
3. 警告ブロック
4. 他者の動き
5. 風
6. 音
7. 光
8. 匂い
9. 記憶
10. 特に確認しない
11. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　

Ｑ７　単独歩行中、路地の横断終了の確認は、何を手がかりに行っていますか？（複数回答可）

1. 道路の傾斜
2. 道路の段差
3. 警告ブロック
4. 他者の動き
5. 風
6. 音
7. 光
8. 匂い
9. 記憶
10. 特に確認しない
11. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ８　単独歩行中、路地を横断する際に、車の存在の確認は何を手がかりに行っていますか？（複数回答可）

1. 他者の動き
2. 風
3. 音
4. 光
5. 匂い
6. 特に確認しない
7. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ９　単独歩行中、路地において車の存在に気が付かずに危険な思いをしたことがありますか？

1. ある
2. ない

→　あると回答された方にお尋ねします。車の存在に気づかなかったのは何故ですか？

1. 騒がしい場所であったため、エンジン音が聞こえなかった
2. 静かな場所であったが、エンジン音が聞こえなかった
3. 他のことに気を取られていた
4. そもそも、車のことを気にしていない
5. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ１０　単独歩行中に、路地付近で困ったり、不安になることがありますか？

1. 路地がどこにあるのかを見つけることが難しい
2. 路地をまっすぐに横断できないのではないかという不安がある
3. 人や車にぶつかるのではないかという不安がある
4. 特になし
5. その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ１１−１　単独歩行中に、交通事故や接触事故を経験したことがありますか？

1. ある
2. ない

Ｑ１１−２　あると回答された方にお尋ねします。どのような状況でどのような事故が起こったのか、また、その原因について可能な範囲でお教え下さい。

　自由に書いて下さい（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ１２　最近、エンジンと電動機など二つ以上の動力源を持つハイブリッド車などの静粛性の高い（静かな）車が発売されていることはご存知ですか？

1. 知っている
2. 遭遇したことがある
3. 知らない

Ｑ１３　今後、エンジン音が聞こえないくらい音の静かな車が増えることが予想されます。そのことについて、どのように思われますか？　また、静かな車が増えた場合の安全対策として考えられることがあれば、教えて下さい。

　自由に書いて下さい（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｑ１４　単独歩行時に困っていること、不便や不満に感じていること、また、安全に歩くための心がけや工夫など、何でもかまいませんので、自由にお書き下さい。

　自由に書いて下さい（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

以上で質問は終了です。

ご協力ありがとうございました。